Фе́льдшер (нем. Feldscher) — специалист со средним специальным медицинским образованием, который имеет право осуществлять диагностику и ставить диагноз, самостоятельно назначать и осуществлять лечение или направлять пациента к врачу-специалисту.
В настоящее время в России по должностным обязанностям и стандартам работы в местах, отдалённых от врачебной помощи, принципиально не отличается от участкового терапевта[3] и врача скорой помощи.
Этимология
Слово «фельдшер» (нем. Feldscher) происходит от слова «фельд» нем. Feld — поле, и первоначально «фельдшер» это «полевой цирюльник, хирург», позднее «полевой (лекарь)». Так в средние века в Германии называли военного врача, который лечил раненых в полевых условиях.
Функциональные обязанности
В России и некоторых странах постсоветского пространства в службе скорой медицинской помощи фельдшер вправе проводить:
- первичную диагностику, сбор анамнеза, лекарственную терапию[6];
- сердечно-лёгочную реанимацию;
- автоматическую дефибрилляцию;
- обеспечение проходимости дыхательных путей (путём выполнения приема Сафара, введения воздуховода, ларингеальной маски или «Combitube», а также посредством коникотомии);
- обеспечение сосудистого доступа путем катетеризации периферической вены или с помощью внутрикостного доступа;
- родовспоможение;
- зондовое промывание желудка;
- катетеризацию мочевого пузыря;
- пункционную торакостомию (декомпрессию при напряженном пневмотораксе);
- иммобилизацию конечностей при переломах с помощью стандартных шин;
- регистрацию и анализ ЭКГ.
При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер может быть назначен старшим бригады либо работать под руководством другого фельдшера, а в составе врачебной (общепрофильной, реанимационной, педиатрической или психиатрической) бригады он действует под руководством врача.
- На фельдшерско-акушерских пунктах диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение, проводит диспансерное наблюдение за различными группами населения, в некоторых случаях может быть наделен полномочиями выписывать рецепт и выдавать больничные листы, проводит патронаж беременных и новорождённых, иммунопрофилактику инфекционных заболеваний, оказывает помощь при неотложных состояниях.
- Фельдшер может работать в здравпунктах крупных предприятий, на морских и речных судах, здравпунктах на железной дороге, при аэропортах (в том числе — занимать должность заведующего здравпунктом), проходить военную службу по контракту в воинских частях (на должности фельдшера батальона — командира медицинского взвода батальона, фельдшера в медицинских подразделениях и учреждениях, подведомственных Министерству обороны РФ).
- На данный момент значительная часть фельдшеров работает в составе бригад скорой медицинской помощи, а также диспетчерской службы скорой помощи (официально должность диспетчера называется «фельдшер по приему вызовов и передаче их выездным бригадам»).
- По действующему законодательству в условиях кадрового дефицита имеет право замещать должность врача участковой службы поликлиники (участкового терапевта или педиатра).
Польша — единственная страна в Евросоюзе, где существует профессия фельдшера. На сегодняшний день работающих фельдшеров Польша насчитывает 256. Не работающих чуть больше 600. Фельдшеры не могут работать на скорой помощи, но могут работать на должности семейного врача в поликлиниках, приёмных отделениях больниц.
В ряде других стран, например в США и Канаде, на фельдшера (ассистента врача[англ.]), работающего в отделении скорой помощи стационарного лечебного учреждения (госпиталь, больница), возлагаются также некоторые врачебные функции, такие как:
- приём, регистрация, первичный осмотр, сбор анамнеза и сортировка экстренных, амбулаторных и плановых больных;
- хирургическая обработка неглубоких ран и ожогов;
- оказание иной медицинской помощи больным, не требующим врачебного вмешательства.
Образование
В современной системе образования получить специальность фельдшер и, соответственно, работать по профессии могут специалисты, отучившиеся в среднем профессиональном образовательном учреждении (в данном случае в медицинском техникуме или медицинском колледже) по специальности ФГОС 31.02.01 Лечебное дело.
В программу обучения входят общеобразовательные дисциплины (основы философии, иностранный язык, физическая культура, русский язык и культура речи, информатика, математика), общепрофессиональные дисциплины (здоровый человек и его окружение, анатомия и физиология человека, основы патологии, фармакология, генетика человека с основами медицинской генетики, гигиена и экология человека, основы микробиологии иммунологии, основы сестринского дела) и профессиональные дисциплины, которые ранее преподавались по отдельности (хирургия, терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи, травматология, акушерство, гинекология, педиатрия, инфекционные болезни, глазные болезни, болезни уха, горла и носа, болезни зубов и полости рта, онкология и т. д.), а в настоящее время объединены в профессиональные модули (ПМ)
:
- ПМ.01 Диагностическая деятельность (Пропедевтика и диагностика внутренних болезней, хирургических болезней, деских болезней, пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии).
- ПМ.02 Лечебная деятельность (Лечение пациентов терапевтического профиля, хирургического профиля, пациентов детского возраста, оказание акушерско-гинекологической помощи).
- ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе (Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе).
- ПМ.04 Профилактическая деятельность.
- ПМ.05 Медико-социальная деятельность.
- ПМ.06 Организационно-аналитическая деятельность.
- ПМ.07 Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными».
Как показывают проведенные в последние годы исследования, большая часть выпускников отказывается работать по специальности, вследствие этого наблюдается острый дефицит фельдшеров, особенно характерный в сельских районах и небольших городах регионов России. На сегодняшний день существует программа «Земский фельдшер», признанная стимулировать молодых специалистов к работе в сельской местности, однако сегодня нет исследований, объективно оценивающих её результат.
Профессии со схожими названиями
- Фельдшер-акушер — квалификация выпускников медицинских училищ, существовавшая в СССР. Программа подготовки фельдшеров-акушеров была сходна с программой подготовки фельдшеров, но делала больший упор на изучение акушерства и гинекологии. В настоящее время квалификация «Фельдшер-акушер» присваивается выпускникам колледжей по специальности «Лечебное дело» в Республике Беларусь.
- Фельдшер-лаборант (медицинский лабораторный техник) — специалист, который проводит лабораторные исследования биологических жидкостей и тканей, имеющий среднее профессиональное образование по специальности «Лабораторная диагностика».
- Санитарный фельдшер — квалификация специалиста среднего звена по специальности 32.02.01 «Медико-профилактическое дело». Занимается санитарно-гигиеническими наблюдениями, обследованиями и исследованиями различных факторов среды обитания человека в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Может замещать должности: помощник санитарного врача, помощник врача-гигиениста, помощник врача-эпидемиолога, помощник врача-паразитолога.
- Стоматологический фельдшер — квалификация выпускника средне-специального учебного заведения, освоившего образовательную программу по специальности 31.02.07 «Стоматологическое дело».
Предполагается, что выпускники, получившие данную квалификацию, будут: проводить профилактику и диагностику стоматологических заболеваний у пациентов разных возрастных групп; проводить терапевтическое лечение у пациентов разных возрастных групп стоматологических заболеваний, в случае осложнённых форм — по назначению и (или) консультации врача-стоматолога, в том числе с использованием телекоммуникационных технологий; проводить оперативное удаление зуба (исключая ретинированные и дистопированные зубы) при ограниченных воспалительных процессах; проводить снятие оттисков, получение диагностических моделей, починку съёмных пластиночных протезов, осуществлять коррекцию ортодонтических конструкций; проводить обследование пациента для оценки и регистрации стоматологического статуса и гигиенического состояния полости рта и т. д. Ранее выпускники медицинских училищ и колледжей, окончившие программу обучения по специальности «Стоматология» получали квалификацию «Зубной врач» (не следует путать с квалификацией «врач-стоматолог», для получения которой требуется окончание стоматологического факультета медицинского ВУЗа). Затем, в течение нескольких лет выпуск специалистов среднего звена по специальности «Стоматология» в средне-специальных учебных заведениях не проводился. Абитуриенты могли поступать на специальности «Стоматология ортопедическая» (квалификация «Зубной техник») и «Стоматология профилактическая» (квалификация «Гигиенист стоматологический»).
- Ветеринарный фельдшер — квалификация выпускника средне-специального учебного заведения, освоившего образовательную программу по специальности «Ветеринария».
Выполняет самостоятельно или совместно с ветеринарным врачом следующие функции: контроль состояния животноводческих помещений, их дезинфекция, дезинсекция и дератизация, вакцинация животных, забор лабораторного материала (кровь, фекалии, материал от трупов павших животных), патолого-анатомическое вскрытие трупов животных, лабораторная диагностика (проведение серологических, гематологических и других исследований в ветеринарной лаборатории — при занятии должности ветеринарного лаборанта), клиническая диагностика (осмотр, пальпация, перкуссия, термометрия и т. д.), родовспоможение, хирургические манипуляции (хирургическая обработка раны с наложением швов, вскрытие абсцессов, кастрация) и т. д.
Все перечисленные в данном разделе профессии являются отдельными специальностями, а не должностями, в которых может работать фельдшер.
Фельдшеры в Российской империи
C 1741 года начался приём в лазареты учеников для ухода за ранеными воинами. Впоследствии присваивалось звание фельдшера. В 1793 году А. В. Суворов приказал набирать фельдшеров из самых способных солдат.
Фельдшер — среднее нестроевое звание вне Табели о рангах. В отличие от военных врачей, обучавшихся в Военно-медицинской академии, фельдшеры обучались при госпиталях. К началу XIX века на каждый полк приходилось 2-3 фельдшера. Во время Отечественной войны 1812 года существовали младшие и старшие фельдшеры. Эти звания соответствовали старшим и младшим унтер-офицерам. Каждый батальон или батарея должны были быть укомплектованы одним фельдшером, кавалерийские полки — минимум двумя. Так как звание фельдшера не входило в Табель о рангах, в фельдшеры часто шли дети крестьян или солдат. За хорошую работу фельдшерам предназначались денежные премии. С 1815 года старшие фельдшеры, хорошо проявившие себя в медицинской практике, производились в 14-й класс Табели о рангах.
В 1816 году было принято «Положение о военных госпиталях и полевых лазаретах», регламентирующее фельдшерское образование. При Московском военном госпитале была открыта фельдшерская школа, на 150 человек, из которых 50 были будущими костоправами.
В 1838 году Военное министерство приняло «Положение о военно-фельдшерских школах», согласно которому учреждались самостоятельные учебные заведения с фиксированным 4-летним сроком обучения. Были учреждены фельдшерские военные школы при Московском, Санкт-Петербургском, Киевском, Варшавском, Тифлисском и Казанском военных госпиталях, каждая из которых была рассчитана на 800 человек. Также были открыты две школы для детей казаков — в Новочеркасске для войска Донского и в Екатеринодаре для Кубанского и Терского войск[13]. В школы набирали воспитанников училищ военных кантонистов от 12 до 17 лет, обученных грамоте.
Выпускники фельдшерских школ поступали на службу в лазареты и госпитали в звании младшего фельдшера с окладом в 25 рублей в год. Не менее чем через 5 лет можно было получить звание старшего фельдшера. Оклад возрастал до 33 рублей. Через 12 лет беспорочной службы ставка удваивалась и фельдшер получал право аттестоваться на лекарского помощника, первый классный чин. Жалование повышалось до 120 рублей в год. Звание лекарского помощника также получалось при выходе в отставку после 25 лет службы. Назначалась пенсия в 80 рублей в год.
Фельдшеры в гражданских медицинских учреждениях
Параллельно с развитием фельдшерской службы в армии и флоте, во второй половине XIX века активно формировалась система фельдшерской помощи в рамках земского самоуправления. После земской реформы 1864 года уездные земства стали создавать сеть медицинских учреждений, где фельдшеры играли ключевую роль как основные исполнители медицинской помощи на местах.
Земские фельдшеры работали в сельских больницах, приёмных покоях и на фельдшерских пунктах, нередко обслуживая обширные территории с низкой плотностью населения. Их обязанности включали оказание первой помощи, перевязки, простейшие хирургические манипуляции, участие в противоэпидемических мероприятиях, а также санитарное просвещение населения. В условиях дефицита врачей фельдшеры зачастую действовали с широкой самостоятельностью, выполняя функции, близкие к врачебным, хотя формально оставались под надзором земских враче.
Подготовка земских фельдшеров велась в фельдшерских школах при губернских земствах и больницах; срок обучения составлял от 3 до 4 лет. Программы сочетали теоретическую подготовку по анатомии, фармакологии и гигиене с обширной практической работой. Выпускники распределялись по уездам, где получали жалование от земства и жильё (часто при лечебнице).
Помимо земской медицины, фельдшеры служили в различных гражданских ведомствах: в тюремной системе, на железных дорогах, в фабрично‑заводской медицине, а также в городских и уездных больницах. В этих структурах они выполняли схожие функции — оказание неотложной помощи, проведение прививок, санитарный надзор и ведение медицинской документации. Статус и условия службы варьировались в зависимости от ведомства, но общим оставалось то, что фельдшер оставался важнейшим звеном в системе массовой медицинской помощи Российской империи вплоть до начала XX века.
Дискуссии о роли и статусе фельдшеров: «фельдшеризм» как общественный феномен
Во второй половине XIX века и первой половине XX века роль фельдшера в системе здравоохранения стала предметом острой общественной полемики. С одной стороны, фельдшеры были фактически единственным доступным источником медицинской помощи для огромной массы сельского населения; с другой — их квалификация, границы полномочий и степень самостоятельности вызывали серьёзные споры. Ключевым понятием этой дискуссии стало слово «фельдшеризм», которое в публицистике и профессиональных кругах приобрело двойственное значение: как нейтральный термин для описания практики фельдшерской помощи и как уничижительная характеристика «полумедицины», граничащей с шарлатанством.
Критика и понятие «фельдшеризма»
Консервативные и академические медицинские круги резко критиковали тенденцию к массовому распространению фельдшерской помощи без достаточного врачебного контроля. В их трактовке «фельдшеризм» означал подмену полноценной врачебной помощи упрощёнными и потенциально опасными методами, основанными на фрагментарных знаниях, смешении научной медицины с «народными» привычками и отсутствием системного контроля.
Особое место в полемике заняли публицистические выступления В. В. Розанова. Он акцентировал не столько технические недостатки фельдшерской практики, сколько её этическое и культурное измерение. По Розанову, упрощение медицинской помощи до уровня «фельдшерских рецептов» обесценивало идею врачебной профессии и формировало у населения искажённое отношение к лечению, поощряя доверие к поверхностным решениям. Розанов трактовал широкое распространение фельдшерской практики как проявление общего культурного упрощения и утраты доверия к квалифицированному знанию.
Критики также указывали на реальные организационные проблемы: неоднородность уровня подготовки фельдшеров, слабую систему контроля, хроническую нехватку медикаментов и инструментов. В отдалённых районах фельдшер мог годами работать без надзора врача, что действительно приводило к грубым ошибкам и становилось аргументом в пользу ужесточения требований и ограничения самостоятельности фельдшерского корпуса.
Позиция сторонников расширения фельдшерской сети
Наиболее последовательным сторонником опоры на фельдшерский корпус был публицист М. М. Герценштейн. Его позиция носила прагматический характер и основывалась на объективном дефиците врачебных кадров и транспортной недоступности медицинской помощи в сельской местности. Герценштейн не рассматривал фельдшера как «замену врача», а видел в нём необходимое промежуточное звено, способное обеспечить базовый уровень помощи, санитарный надзор и первичную сортировку больных. Он выступал за развитие сети фельдшерских пунктов и повышение квалификации фельдшеров через удлинение и насыщение программ обучения.
Эту позицию во многом разделяли земские деятели и практикующие земские врачи. В условиях, когда один земский врач обслуживал десятки и сотни тысяч жителей уезда, именно фельдшер становился основным исполнителем медицинской работы на местах. На практике это означало значительную самостоятельность: фельдшер принимал роды, накладывал шины, проводил простейшие хирургические манипуляции, участвовал в противоэпидемических мероприятиях и вёл медико статистическую документацию (учёт рождений, смертей, заболеваемости). Такая самостоятельность оправдывалась необходимостью, но одновременно подпитывала опасения оппонентов.
Институциональные попытки регулирования
Ответом на общественные дискуссии стали меры по упорядочению фельдшерской службы как в гражданском, так и в военном ведомствах.
В земской медицине регулирование шло по линии усиления врачебного надзора: вводились регулярные ревизии фельдшерских пунктов, утверждались единые протоколы оказания помощи, ограничивались отдельные манипуляции, требующие врачебного контроля. Одновременно развивалась система подготовки: земства открывали собственные курсы и школы, стремились стандартизировать требования к приёму на службу и аттестации.
Оценки работы фельдшеров современниками и в историографии
Оценки работы фельдшеров у современников были полярными и отражали разные системы ценностей и интересов:
- Прагматики и земские врачи подчёркивали незаменимость фельдшеров в условиях дефицита кадров. Их главным аргументом была практическая статистика: именно фельдшерские пункты фиксировали вспышки заболеваний, проводили вакцинацию (в том числе против оспы), вели учёт демографических событий и организовывали карантины. В эпидемиях холеры и оспы фельдшеры нередко оказывались первыми и единственными, кто мог оказать помощь на местах.
- Консерваторы и академические медики настаивали на том, что любое упрощение врачебной помощи несёт опасность, а фельдшер должен быть лишь помощником врача, а не самостоятельным исполнителем. Для них «фельдшеризм» был симптомом снижения профессиональных стандартов.
- Чиновники и администраторы оценивали фельдшерскую службу с точки зрения управляемости и стоимости: фельдшер был дешевле врача, быстрее обучался и легче распределялся по отдалённым районам, что делало его удобным инструментом для построения сети первичной помощи.
В поздней историографии роль фельдшера рассматривается как компромиссная, но исторически необходимая. При всех недостатках фельдшерская служба позволила охватить медицинской помощью значительную часть населения Российской империи и стала важным этапом в становлении системы общественного здравоохранения. Её развитие отражало противоречие, типичное для модернизирующихся обществ: как обеспечить медицинскую помощь миллионам людей, не снижая её качества.
Газеты и журналы
С 1890 года в России, в СПб. издавалась Б. А. Оксом газета «Фельдшер», посвященная медицине, гигиене и вопросам фельдшерского быта, выходила два раза в месяц[20]. С 1936 года издавался журнал «Фельдшер и акушерка».
Нумизматика
12 октября 2020 года Банк России выпустил в обращение памятную монету номиналом 25 рублей «Памятная монета, посвященная самоотверженному труду медицинских работников
